자궁경부암 [Uterine cervical cancer]

산부인과 질환

자궁경부암 [Uterine cervical cancer]

splendid0116 2020. 5. 16. 03:39

자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성 생식기 암입니다. 자궁경부암 중 주로 발병하는 암세포는 크게 두 종류입니다. 한 종류는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 전체 자궁경부암의 약 80%를 차지하며, 다른 한 종류는 선암(adenocarcinoma)으로 10-20 %를 차지합니다.

정의

자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성 생식기 암입니다. 자궁경부암은 암이 되기 이전 단계인 전암단계를 상당 기간 동안 거치는 것으로 알려졌습니다.

자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내이형성증(정상조직과 암조직의 중간)을 거쳐, 상피 내에만 암세포가 존재하는 자궁경부상피내암(자궁경부암 0기)으로 진행하고, 이 단계에서 발견하지 못하여 치료하지 못하면 다시 침윤성 자궁경부암으로 진행합니다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행됩니다.

자궁경부암의 암화과정

상피내암이란 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침범하지 않은 상태로 암 병기로는 0기암으로 표시합니다. 상피란 우리 몸의 가장 바깥 부분을 구성하는 세포입니다. 피부나 우리 몸의 각 장기 모두 가장 바깥층에 상피가 있고 그 아래 부분에 기질이 있는데 이 상피와 기질 사이의 경계를 형성하는 부분을 기저막이라 합니다. 암이 기저막을 침범하면 침윤성 암으로 분류합니다.

종류

자궁경부암은 주로 두 종류로 나눕니다. 한 종류는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 전체 자궁경부암 중 약 80%를 차지하며, 다른 한 종류는 선암(adenocarcinoma)으로 10-20 %를 차지합니다. 편평상피세포암과 선암 두 종류의 특징을 모두 가진 혼합 암종(mixed carcinoma, 선편평상피세포암)은 2-5 %를 차지합니다.

편평상피세포암은 다시 비각질화 대세포 65%(Large cell non-keratinizing carcinoma), 각질화 대세포 25%(Large cell keratinizing carcinoma), 비각질화 소세포 5%(Small cell carcinoma)로 분류하며 대세포형(large cell type)이 소세포형(small cell type)보다 예후가 좋다고 알려졌습니다.

발생부위

· 자궁의 위치 및 구조
자궁은 서양배 모양의 근육기관으로 골반 안에 있고, 자궁의 앞쪽에는 방광, 뒤쪽에는 직장이 있습니다. 자궁은 임신하지 않은 상태에서는 계란 크기(상하가 약 7cm, 좌우가 약 4cm) 정도이며, 두꺼운 근육으로 이루어진 장기로 자궁의 하부 1/3을 자궁경부, 상부 2/3를 자궁체부라고 합니다.

자궁은 골반에 있는 장기들이 지지해주는데, 자궁을 세로로 절개해서 보면 가장 바깥쪽에 자궁장막이라는 얇은 막이 있고, 그 안쪽에 평활근으로 이루어진 두터운 자궁근층이 있으며, 이어서 자궁내막이라는 부드러운 조직이 있습니다. 자궁의 근육층은 태아의 발육에 따라 서서히 발달하는데, 그 수가 증가하여 각각 십 수배의 크기가 되고 강력한 장력에 견디며, 분만이 끝나면 원래의 크기로 되돌아갑니다.

자궁경부는 자궁의 입구부분으로 자궁의 제일 아래에 있어 바깥쪽으로 질과 연결되어 있으며, 주로 근육조직으로 되어 있는 자궁체부에 비하여 좀 더 신축성 있는 조직으로 이루어졌습니다.

· 자궁의 기능
자궁은 임신을 유지하고 출산하는 기능을 합니다. 자궁 안에서 수정된 난자가 착상하여 40주 동안 이곳에서 영양분과 산소를 공급받으며 자라고 40주가 되면 자궁 근육의 수축 작용으로 태아를 출산합니다.

위험요인

· 사람유두종바이러스 감염
자궁경부암은 사람유두종바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)라고 하는 바이러스 감염이 발병의 가장 핵심적인 역할을 하는 것으로 생각됩니다. 사람유두종바이러스는 자궁경부암 환자의 대부분에서 발견되며, 이것이 발견되면 자궁경부암의 발생 위험도가 10배 이상 증가한다고 알려졌습니다. 상피내종양의 90%는 이 바이러스에 의한 것으로 밝혀졌습니다.

지금까지 알려진 사람유두종바이러스의 종류는 대략 150여종이며, 이 중 약 40여종이 항문과 생식기 감염에 관련이 있습니다.

사람유두종바이러스는 암 발생 기전과 관련하여 고위험군(high risk group) 바이러스와 저위험군(low risk group) 바이러스로 나뉩니다. 대개는 저위험군 바이러스로 인체 표피에 사마귀를 만들며 일시적으로 지나가는 감염으로 시간이 지나면 소실되는 경우가 많습니다. 그러나 일부의 고위험군 바이러스(HPV type 16, 18, 32, 33 등)는 감염상태를 유지하여 자궁경부암의 전 단계인 자궁경부이형성증으로 발전하며 이 중 일부는 자궁경부암으로 진행합니다. 악성 종양 발생의 고위험군으로 알려진 HPV 16과 HPV 18은 자궁경부암의 70 %에서 발견됩니다.

비록 사람유두종바이러스 감염이 자궁경부암의 주요 원인이지만, 사람유두종바이러스 감염이 반드시 자궁경부암을 유발하는 것은 아닙니다. 사람유두종바이러스 감염의 70~80 %는 1~2년 이내에 특별한 치료 없이 자연소멸되기 때문입니다.

사람유두종바이러스는 대부분 성관계를 통하여 전파되며, 성생활을 시작하면 대부분 평생 한 번 이상 감염될 수 있습니다. 사람유두종바이러스는 매우 흔하며, 우리나라 성인 여성의 10명 중 1-2명, 성인 남성 10명 중 1명 정도가 감염되어 있습니다.

사람유두종바이러스는 피부와 피부의 접촉으로 전파되고, 모든 형태의 성 접촉을 통해서 전파될 수 있습니다. 역학적인 연구에 의하면, 어린 나이에 성생활을 시작할수록, 본인 또는 배우자의 성 상대자 수가 많을수록 사람유두종바이러스에 감염될 위험이 증가합니다.

사람유두종바이러스 감염 후 어떤 과정을 거쳐 자궁경부암이 발생하는지 완전히 밝혀지지 않았으며, 이 바이러스에 감염되었다 해도 모두 자궁경부암으로 진행하는 것은 아니므로 사람유두종바이러스 감염과 더불어 다른 요인들이 함께 영향을 미칠 것으로 생각됩니다. 그러나 현재까지는 자궁경부암 및 전암성 병변의 발생에 연관성이 있는 첫 번째 필요원인으로 사람유두종바이러스를 들고 있습니다.

· 흡연
담배를 피우면 자궁경부암에 걸릴 위험이 높아집니다. 세계보건기구 산하의 국제암연구소에서는 흡연이 자궁경부암을 유발한다는 충분한 근거를 가지고 인간에 대한 발암물질로 규정하였습니다.

흡연과 자궁경부암의 관계를 증명한 연구는 많습니다. 담배를 피우는 여성은 담배를 피우지 않는 여성에 비하여 자궁경부암에 걸릴 위험이 1.5~2.3배가량 높습니다. 우리나라 연구에서도 담배를 피우는 여성의 자궁경부암 발생 및 사망 위험은 2배가량 높은 것으로 나타났습니다.

· 기타
그 밖에 인체면역결핍바이러스(HIV, human immunodeficiency virus) 감염, 클라미디어(성병의 하나) 감염, 과일과 채소의 섭취가 적은 식이, 장기간 경구피임약의 사용, 출산 횟수가 많은 경우, 낮은 사회경제수준 등도 자궁경부암 발생의 위험요인으로 알려져 있습니다.

예방법

1. 자궁경부암 검진
자궁경부암의 예방에 있어서 무엇보다도 중요한 것은 암이 되기 전 즉 전암성 병변을 일찍 발견하여 치료하는 것입니다. 국가암검진권고안에 따르면 만 20세 이상 여성에게 3년 간격으로 자궁경부세포검사를 권고하고 있습니다. 국가암검진권고안을 바탕으로 만 20세 이상 여성에게 2년 간격으로 자궁경부세포검사를 실시하는 국가암검진사업을 하고 있으며, 무료입니다. 또한 의사와 상의하여 나이, 위험 인자, 건강상태 등을 고려하여 자신에게 적합한 정기 검진 방법 및 시기를 선택할 수 있습니다.

2. 안전한 성생활
사람유두종바이러스는 대부분 성접촉에 의해 감염되기 때문에 첫 성경험 나이를 늦추고, 성상대자수를 최소화하는 등의 안전한 성생활을 유지하는 것이 도움이 됩니다.

콘돔이 사람유두종바이러스의 전파 예방에 도움이 되는가에 대해서는 논란이 많습니다. 하지만 사람유두종바이러스는 피부 접촉에 의해 전파되기 때문에 콘돔이 별다른 도움이 되지 않는다는 연구 결과가 더 많습니다.

3. 금연
담배를 피우면 자궁경부암이 발생할 위험이 높아지므로 자궁경부암 예방을 위해서는 담배를 피우지 않고, 흡연 여성은 담배를 끊는 것이 필요합니다.

4. 사람유두종바이러스 예방접종
HPV 예방백신은 사람유두종바이러스(human papilloma virus)의 감염을 예방하여 나아가 자궁경부 전암성 병변 및 자궁경부암을 예방하도록 개발되었습니다. HPV 예방백신은 2가 백신(HPV 16과 18 예방), 4가 백신(HPV 16, 18, 6, 11 예방), 9가 백신(HPV 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58 예방)이 식약처 허가를 받아 의료기관에서 접종 가능합니다.

· HPV예방백신이란?
대부분의 백신이 약독화 바이러스 형태(독성약화 바이러스, attenuated form)인 반면, 사람유두종바이러스는 L1 단백질에 기초한 실제 바이러스와 거의 흡사한 바이러스양입자(virus-like particle, VLP)를 이용하여 면역력을 갖습니다. 사람유두종바이러스는 자궁경부상피내종양을 일으키고 단계적인 전암성 병변을 거쳐 침윤성 암으로 발전하는데 HPV 예방백신은 이 전암성 병변의 예방효과가 뛰어납니다.

그러나 현재 HPV 예방백신은 100여종이 넘는 HPV의 종류 중 자궁경부암에서 가장 많이 발견되는 고위험군인 HPV 16형과 18형을 포함한 일부 유형을 예방하도록 만들어졌습니다. 따라서 모든 자궁경부암이 아닌 백신에 포함된 유형과 관련한 자궁경부암을 예방할 수 있으므로 전체 자궁경부암의 약 70-90 %를 예방할 수 있을 것으로 기대합니다. 그러므로 HPV 백신을 맞았다 할지라도 나머지 10-30 %의 자궁경부암을 예방하기 위해서 정기적인 자궁경부암 검사는 꼭 받아야 합니다. HPV 백신은 말 그대로 예방하는 것이지 이미 감염된 HPV나 이와 연관된 질환을 치료하는 것은 아닙니다.

· HPV 백신의 접종대상
2가, 4가, 9가 HPV 예방백신의 접종연령은 임상시험에 근거하여 만 9~26세이며, 3회 접종합니다. 만 9~13세 (2가 백신은 14세) 사이의 경우 2회 접종이 3회 접종과 동등한 효과가 있기에 2회 접종을 시행할 수 있습니다. 만 14세(2가 백신은 15세) 이상의 연령에서는 3회 접종이 필요합니다.

HPV 예방백신 접종일정은 2가 백신은 0, 1, 6개월이며, 4가, 9가 백신은 0, 2, 6개월을 기본으로 합니다. 접종시기를 놓친 경우에는 남은 주사를 가능한 빨리 맞으며 처음부터 다시 시작하지는 않습니다. 1차 백신 접종 후 일정이 지연된 경우는 2차 접종을 가능한 빨리 시행하며, 2차 접종과 3차 접종의 간격은 적어도 12주는 간격을 주어야 합니다.

HPV 백신은 DPT같은 다른 백신과 동시 접종이 가능합니다. HPV 백신의 추가접종에 대해서는 권고된 바가 없으므로 현재로서는 필요하지 않습니다.

· HPV 백신의 부작용
다른 백신들과 마찬가지로 예방접종 후 정상적인 면역반응으로 접종 부위가 붓고 아프면서 발진이 나거나 발열, 오심, 근육통 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 이상반응이 생기더라도 대개의 경우 가볍게 나타나며, 하루 이틀 사이에 회복됩니다.

자궁경부암 백신은 2014년 세계보건기구(WHO)의 공식견해, 미국 질병통제국(CDC)의 2015년 공식견해, 유럽 식약처의 2015년 공식 견해 및 대한부인종양학회의 공식 견해 등에서 안전하다고 확인되었습니다.

5. 자궁경부암의 예방과 음식의 관련성
자궁경부암의 예방 가능성이 있는 음식으로 카로테노이드(carotenoid), 비타민 A, 비타민 C, 비타민 E 등이 거론되나 아직 그 효과에 대해서는 명확하지 않은 상태입니다.

· 카로테노이드(carotenoid)
카로틴(carotene)과 거의 유사한 구조를 가진 물질을 카로테노이드라고 하며, 그 중 베타카로틴은 당근, 시금치, 차, 미역 등 신선한 채소, 과일, 해조류에 풍부합니다. 1980년대에 이루어진 일부 연구결과에 의하면 카로테노이드를 많이 섭취하면 침윤성 자궁경부암의 빈도가 1/2에서 1/5까지도 줄어들고 베타카로틴의 혈중 농도가 낮을수록 자궁경부암 및 자궁경부 상피내암 등의 빈도가 높아진다는 보고도 있었습니다.

그러나 이러한 연구 결과들이 항상 일치하는 것이 아니어서 현재 미국암연구협회(American Institute for Cancer Research)에서는 “카로테노이드의 다량의 섭취가 자궁경부암의 위험도를 줄일 가능성이 있다”라고 결론을 내렸습니다.

· 비타민 C
비타민 C의 섭취가 많은 집단의 자궁경부암 발생 빈도가 20~50 %까지 감소한다는 연구 결과가 나온 바 있습니다. 그러나 이후 연구에서 항상 예방 효과가 명확히 보도된 것은 아니었기 때문에 현재 미국암연구협회(American Institute for Cancer Research)에서는 “비타민 C의 다량의 섭취가 자궁경부암의 위험도를 줄일 가능성이 있다”라고 결론을 내렸습니다.

· 비타민 E
일부 연구에서 비타민 E의 섭취가 많거나 혈중 농도가 높을수록 자궁경부암의 위험도가 낮은 경향을 보이기는 했지만 아직 확실히 결론을 내린 것은 아닙니다. 그러나 혈중 비타민 E의 농도가 자궁경부이형성증(정상조직과 암조직의 중간과정)의 정도가 심할수록 낮았다는 보고가 있으므로 자궁경부암의 예방 효과가 있을 가능성은 존재합니다.

그 밖에 레티놀(retinol)과 엽산(folate)도 자궁경부암의 예방과 관련한 연구를 진행했으나 자궁경부암과의 관련성이나 자궁경부암의 위험도를 줄일 가능성은 없는 것으로 나타났습니다.

그러므로 자궁경부암의 예방을 위해서는 조기 검진과 정기 검진이 가장 효과적인 방법이며, 일반적으로 건강한 생활을 위해서는 신선한 채소 및 과일을 충분히 섭취하는 것이 좋습니다.

· 기타
경구피임약을 5년 이상 장기 복용하면 자궁경부암 발생 위험이 높아지므로 경구피임약을 장기적으로 복용해야 한다면 의사와 상의하는 것이 필요합니다.

7명 이상의 자녀를 출산하면 자궁경부암의 발생 위험이 높아진다는 연구 결과가 있지만, 최근 우리나라의 저출산 풍토에 따라 이러한 다산은 매우 드물 것으로 추측합니다.

이상에서 살펴본 바와 같이, 자궁경부암의 예방을 위해서는 정기적인 검진이 가장 효과적인 방법이며, 안전한 성생활을 유지하고, 금연을 하며, 신선한 채소 및 과일을 충분히 섭취하는 것이 좋습니다.

조기검진

자궁경부암의 검진 목적은 자궁경부암의 전구 질환인 자궁경부이형성증과 상피내암 단계에서 발견하여 간단한 치료로 완치하는 것입니다. 자궁경부이형성증을 발견하기 위해 가장 많이 이용하는 검사는 자궁경부 세포검사입니다. 이 검사는 비교적 간단하고 통증이 없으며 가격도 저렴한 매우 좋은 검사지만 병변이 있는데도 정상으로 판정되는, 위음성률이 50%에 달한다는 점입니다. 최근에는 액상세포도말검사를 사용하는데 기존의 방법에 비해 위음성률이 낮아졌습니다. 또한 사람유두종바이러스(HPV) 감염의 확인, 자궁경부확대촬영검사(Cervicography) 등을 보조적으로 사용하여 진단의 정확성을 높이고 있습니다.

자궁경부암 검진을 받을 수 있는 적절한 시기는 생리기간은 되도록 피하고, 생리 시작일로부터 10~20일 사이에 하는 것이 좋습니다. 하지만 생리기간이 아닌데 출혈이 있거나 악취가 나는 질 분비물 등의 증상이 있다면 출혈에 관계없이 검사를 합니다. 주의사항으로는 최소한 검사 48시간 전부터 성관계, 탐폰 사용, 질 세척, 질 내 약물 및 윤활제, 질 내 피임약 등을 피하는 것이 좋습니다.

자궁경부암을 예방하기 위해서 대한부인종양학회와 국립암센터에서 공동주관하여 마련한 자궁경부암 검진권고안은 다음과 같습니다.

국가암검진권고안(2015) - 자궁경부암

국가암검진권고안(2015) - 자궁경부암검진 연령검진 주기검진 방법

검진 연령 - 만20세 이상의 여성
검진주기 - 3년 간격. 단, 진단, 치료, 추적검사의 필요성에 따라 산부인과 전문의의 판단에 의하여 조절될 수 있음.
검진방법 일차적	자궁경부세포검사(Pap Smear) 또는 액상세포도말검사(LBC)
검진방법 선택적	자궁경부세포검사+사람유두종바이러스검사

한편, 국가에서는 무료로 자궁경부암에 대한 국가암검진사업을 시행하고 있습니다.

자궁경부암 검진 프로그램

자궁경부암 검진 프로그램검진 연령검진 주기검진 방법검진 주체판독

검진 연령 - 만20세 이상의 여성

검진 주기 - 2년 간격

검진 방법 - 자궁경부세포검사(Pap Smear)

검진 주체 - 산부인과 전문의 혹은 검진 기관의 의사가 함

판독 - 베데스다 체계(The Bethesda System)로 병리과 전문의가 보고하는 것을 원칙으로 함

일반적증상

대부분 초기에는 증상이 전혀 없으며, 어느 정도 진행된 후에 증상이 발생합니다. 그러므로 규칙적으로 산부인과 진찰과 자궁경부세포검사를 받는 것이 중요합니다.

자궁경부암에서 나타날 수 있는 증상은 다음과 같습니다.

· 질출혈
가장 흔한 증상은 비정상적 질출혈입니다. 암 세포들이 종괴(덩어리)를 형성하면 이에 영양을 공급하는 혈관 분포가 많아져 출혈이 생깁니다. 비정상적인 질출혈이란 폐경기 이후에 출혈이 새롭게 나타나거나 폐경 이전 여성에게 생리기간이 아닌데도 불규칙하게 나타나는 출혈입니다. 이러한 출혈은 성관계 후, 심한 운동 후, 대변을 볼 때, 질세척 후에 많이 나타날 수 있습니다. 폐경 이전의 여성에서는 생리량이 갑자기 많아지거나 생리기간이 길어질 수도 있습니다. 그러나 진행된 암이 있어도 아무런 증상이 없는 경우도 많습니다.

· 질 분비물의 증가
암덩어리가 2차적으로 감염이 되거나 암 덩어리 자체에 괴사가 생기면 악취가 나는 분비물이 생겨 질 분비물이 증가합니다.

· 골반통, 요통
자궁경부암이 상당히 진행되어 주위 장기를 침윤하면 요관이 폐쇄되어 신장이 붓고, 허리가 아프거나 골반 좌골신경에 침범하여 하지 방사통이 있을 수 있습니다. 방광, 직장으로 전이되면 배뇨곤란, 혈뇨, 직장출혈, 변비 등의 증상을 호소하기도 합니다.

· 체중 감소
자궁경부암이 진행된 단계에서 나타납니다.

자궁경부암의 단계별 증상 및 증후를 표로 나타내면 다음과 같습니다.

자궁경부암의 단계별 증상 및 증후

자궁경부암의 단계별 증상 및 증후초기(Early stage)중기(Middle stage)진행된 단계(Advanced stage)

초기단계

증상이 없는 경우가 흔함
불규칙 출혈, 지속되는 질출혈, 붉은 질분비물
성교 후 출혈

중기단계

배뇨 후 출혈
배뇨곤란 / 혈뇨

진행된 단계

체중 감소
악취를 동반하는 혈성 분비물
심한 골반통, 요통

진행단계

자궁경부암의 병기는 크게 1기부터 4기로 나눕니다. 0기는 상피 내에만 암세포가 존재하는 경우로 상피내암이라고도 하며 다른 곳으로 전이되지 않아 암의 분류에 속하지 않습니다.

1기는 암이 자궁경부에만 국한되고 다른 부위로 퍼지지 않은 경우,
2기는 병변이 자궁경부를 벗어났으나 골반벽으로까지는 퍼지지 않았으며, 질벽 상부 2/3까지 침윤한 경우, 또는 자궁 옆 결합 조직에 침윤한 경우,
3기는 병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우,
4기는 병변이 주변 장기(방광이나 직장점막)를 침범하거나 원격전이가 된 경우를 말합니다.

자궁경부암의 병기(2018, FIGO)

[네이버 지식백과] 자궁경부암 [cervical cancer] (국가암정보센터 암정보)

1. 암종 (Carcinoma)	3,345	96.4
1.1 편평세포암 (Squamous cell carcinoma)	2,504	72.2
1.2 선암 (Adenocarcinoma)	667	19.2
1.3 기타 명시된 암 (Other specified carcinoma)	140	4.0
1.4 상세 불명암 (Unspecified carcinoma)	34	1.0
2. 육종 (Sarcoma)	11	0.3
3. 기타 명시된 악성 신생물 (Other specified cancer)	18	0.5
4. 상세 불명의 악성 신생물 (Unspecified cancer)*	95	2.7

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